答:痛风治疗 痛风是由于嘌呤代谢发生障碍,血液和组织中积聚大量尿酸和尿酸盐而引起。症状是手指、脚趾、膝、肘等关节疼痛肿胀,甚至变形。痛风,是由于长期在风湿寒的环境下而导致的;因此,应该远离风湿寒的环境,生活在相对温暖干燥的环境下。痛...痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征,严重者出现关节破坏,甚至引起尿酸性肾病。PART01

痛风的治疗原则

迅速有效地控制痛风急性发作。

预防急性关节炎复发,预防痛风石的沉积,保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。

纠正高尿酸血症,阻止新的尿酸晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解,逆转和治愈痛风。

治疗其他伴发的相关疾病。


PART02

指南推荐的痛风治疗路径


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高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识表明:对于确诊为痛风的患者,不管尿酸是否超标,都需要降尿酸治疗。
对于急性期痛风的治疗,传统的做法是急性期缓解两周后给予降尿酸治疗,防止发生“转移性痛风”;但新的中国专家共识和美国ACR指南指出:急性期可以立即开始降尿酸治疗。专家认为在有效抗炎的前提下降尿酸,并不会加重痛风的发作。
对急性痛风发作的预防,使用小剂量抗炎药,同时,持续降尿酸治疗。
降尿酸药物应用指征:

痛风急性期过后,需要持续的降尿酸治疗;已经服用降尿酸药出现急性发作者,无需停药。

2期以上的慢性肾病患者。

采用任何降尿酸药物均需从小剂量开始,逐步增加剂量直至达到治疗目标,建议痛风患者血尿酸SUA<300umol/L,并每隔3个月检测一次血尿酸。


长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风:

痛风不能仅进行止痛治疗:血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标;血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标。

降尿酸才有望“根治”痛风:痛风急性期过后,坚持长期降尿酸治疗,才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石,根治痛风。

已进行的降尿酸治疗不应中断:已经服用降尿酸药物出现急性发作者,无需停药。

加强患者教育,开始自我治疗:痛风急性期时,最好静止,抬高患肢,注意低嘌呤饮食,多饮水。


PART03

急性痛风性关节炎期药物选择

痛风一旦急性发作,应在24小时内使用抗炎镇痛药物。有研究显示,超过36小时再服用秋水仙碱效果较差。

欧洲痛风诊疗指南认为最好在发作后12小时内开始药物治疗,并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。

急性痛风性关节炎期药物选择:

痛风急性期主要以消炎止痛、缓解症状为主,2016中国痛风诊疗指南推荐使用的药物有:秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素。

01
非甾体抗炎药NSAIDs类药物在临床使用已有一百多年的历史,该类药物镇痛效果好,目前是急性痛风的一线用药,也是痛风急性期临床医生最常选择的镇痛药物。但存在潜在的心血管和消化道风险,规范合理的选择和使用这些药物至关重要。《2016中国痛风指南》推荐意见:痛风急性发作期,推荐首先使用NSAIDs缓解症状。

常用NSAIDs类药物及其副作用:

2016年中国痛风诊治指南,中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55 892-89902
秋水仙碱

作用机制:抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1。


常用口服法:初始剂量1mg,0.5mg q1h / 1mg q2h,症状缓解,或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。第一日最大剂量6—8mg,无明显改善,及时停药。有严重胃肠道反应时,静脉用药。

注意:避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。症状缓解,继续每次0.5mg,tid—bid,数天后停药。

2020美国风湿年会中发布的草案中提及秋水仙碱不要按说明书用!如果使用秋水仙碱,不推荐中国药物说明书推荐的用法,强烈推荐选择低剂量用法,而不是大剂量的使用,在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。

03
糖皮质激素

目前应用较广的糖皮质激素,短效类有氢化可的松,中效类有泼尼松龙,长效类有地塞米松。糖皮质激素对免疫反应的许多环节有抑制作用,包括抑制白细胞吞噬尿酸盐结晶,从而减轻痛风的急性症状。

一般来说,痛风急性发作一线抗炎止痛药物的代表是非甾体抗炎药等,只有当一线药物有禁忌或者效果不佳时,才考虑选择糖皮质激素。对于合并肾功能异常的痛风患者,如果在降尿酸的过程中出现急性发作,应该选择使用糖皮质激素而不是非甾体抗炎药。

由于长期滥用糖皮质激素还会对身体造成严重危害,包括引起反复呼吸道感染、消化道出血、骨质疏松症等。因此,使用糖皮质激素时需遵循小剂量原则,如泼尼松每日20mg~30mg,持续使用时间不宜过长,一般只需服用1-2天。

04
镇痛药物间联合应用

联合治疗方案:

秋水仙碱+ NSAIDs

口服激素+秋水仙碱

关节腔内注射激素+口服激素/秋水仙碱

不推荐NSAIDs联合激素


联合治疗剂量:

两种药均足量

一种药物足量+另一种药物预防量

PART04

降尿酸药物的合理选择

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01
别嘌醇

成人初始剂量为每天50mg~100mg,最大剂量为每天600mg。肾功能不全的患者应减量,肾小球滤过率每分钟≤60ml时剂量为50mg~100mg/天,肾小球滤过率≤30ml时应禁用。

不良反应:过敏。皮疹发生率为3%~10%,可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹,也可为水疱性反应,严重者可发生剥脱性皮炎。胃肠道反应或肝肾功能损伤。

02
非布司他

非布司他适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗,与别嘌呤醇相比,该药的优势主要体现在四个方面:

降尿酸作用更加强大。安全性比别嘌呤醇更高,甚少发生过敏反应。肝肾双通道排泄,对轻、中度肾功能不全及肾结石患者无需改变剂量。不良反应较轻,一般是肝功能异常、腹泻、皮疹。

值得一提的是,在服用非布司他的期间,前3个月每个月复查一次肝功能、肾功能和心肌酶,很有必要。


非布司他安全使用建议有心血管危险因素的患者不推荐使用!

1.美国FDA和中国CFDA在非布司他的说明书中非布司他的适应症:适用于痛风患者,不推荐无症状高尿酸血症患者使用,严格按照说明书用药,对于无症状高尿酸血症患者,若确实需要使用,需充分评估其获益和风险。

2.非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者,可能会增高心力衰竭风险。

3.欧洲说明书中明确指明,不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者。

4.痛风患者在使用非布司他过程中应按说明书要求,注意对心肌梗塞及中风的体征和症状进行监测。

5.中至重度肾功能损害者无充分临床数据,应慎用。

03
苯溴马隆苯溴马隆适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。由于其半衰期较长,故每天只需一次,早餐后服用。使用时也须从小剂量开始,常规治疗量是每日50mg~100mg,伴痛风石的患者用量可增至每日150mg。其主要不良反应有尿酸性肾结石、胃肠道反应和肝肾功能损伤。

苯溴马隆对肾功能不全患者降尿酸效果显著:


入选1061例痛风及高尿酸血症患者,观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果,结果发现,eGFR≥30ml/min患者,苯溴马隆的降尿酸效果与肾功能正常者相同,降尿酸效果依然显著。


苯溴马隆溶解痛风石更快,疗效更强:


研究证实:苯溴马隆降尿酸疗效更好,溶解痛风石更快。

苯溴马隆最快在7.7个月痛风石全部溶解,平均时间为13.5个月。

别嘌醇最快在20.8个月痛风石全部溶解,平均时间为29.1个月。


苯溴马隆治疗费用低,性价比高:

相比于别嘌醇缓释胶囊和非布司他,尔同舒不仅安全,有效,性价比也最高,适用患者长期服用。

注:尔同舒是国家医保用药:《2012年国家医保目录》乙类;《2010年北京市医保目录》甲类

04
碳酸氢钠

碱化尿液,预防肾结石,适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症和痛风患者。

不良反应:胃肠道反应:因中和胃酸,用药后出现胀气、胃肠道不适等;高血压:钠离子含量高,长期应用可能导致高血压。

降尿酸药物比较

PART05

总 结

1.高尿酸是引起痛风的根本原因,无高尿酸血症无痛风。

2.痛风除了关节损害外,同时也是高血压、糖尿病,肾脏疾病、冠心病的高危因素。

3.开始降尿酸治疗时用低剂量秋水仙碱或NSAIDs预防3-6个月,可降低尿酸波动导致的痛风急性发作。

4.对于已经发生痛风的患者,在药物治疗同时结合饮食治疗,将血尿酸长期控制在<360umol/L,最好<300umol/L,可以有效降低体内的尿酸负荷,减少痛风的急性复发次数和并发症的发生风险。

5.苯溴马隆肾脏排泄只占6%,肾脏负担小,适用于轻到中度肾功能不全患者,苯溴马隆高效降低血尿酸,更快溶解痛风石,可作为痛风和高尿酸血症病人的优选。